Negli appalti sanitari non basta controllare la spesa: bisogna misurare il risultato

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Nelle aziende sanitarie si continua troppo spesso a commettere un errore concettuale: identificare il governo degli acquisti con il controllo della spesa. Sono due cose diverse.

Sapere quanto un’azienda ha speso per dispositivi medici, manutenzioni, tecnologie sanitarie o servizi informatici costituisce certamente un’informazione essenziale. Ma rappresenta soltanto l’ultimo segmento di un processo molto più complesso.

Il dato contabile registra infatti l’effetto economico del contratto. Non dice se il fabbisogno sia stato correttamente programmato, se la procedura sia partita in tempo, se la strategia di gara sia stata efficace, se il mercato abbia risposto adeguatamente, se il contratto sia stato correttamente eseguito e, soprattutto, se quell’acquisto abbia prodotto il risultato organizzativo o sanitario per il quale era stato originariamente concepito.

È precisamente su questa distanza tra spesa sostenuta e valore prodotto che dovrebbe essere ripensato il rapporto tra procurement e controllo di gestione nelle aziende del Servizio sanitario nazionale.

Il D.Lgs. 36/2023 offre oggi una chiave normativa particolarmente significativa.

L’articolo 1 non chiede semplicemente alle stazioni appaltanti di aggiudicare un contratto. Impone di perseguire il risultato dell’affidamento e della sua esecuzione con la massima tempestività e con il migliore rapporto possibile tra qualità e prezzo, riconducendo espressamente tale principio ai canoni di efficienza, efficacia ed economicità.

Ne deriva una conseguenza manageriale tutt’altro che marginale: se il risultato diventa parametro dell’azione amministrativa, il risultato deve poter essere misurato.

E non può essere misurato soltanto alla chiusura della gara.

Dal controllo della spesa alla performance del procurement

Il tema è ormai presente anche nella riflessione manageriale sul SSN. Il Rapporto OASI 2024 del CERGAS Bocconi dedica uno specifico approfondimento alla performance della funzione acquisti in sanità e alla costruzione di sistemi di misurazione delle performance delle centrali di committenza e della funzione procurement. Il Rapporto OASI 2025 prosegue nella stessa direzione, spostando ulteriormente l’attenzione verso logiche di valore negli acquisti sanitari.

Il punto, pertanto, non è introdurre un nuovo controllo sull’ufficio gare.

È costruire un sistema aziendale nel quale il procurement diventi parte integrante del controllo direzionale.

Nel modello tradizionale le responsabilità sono generalmente distribuite in maniera verticale.

Le strutture sanitarie esprimono il fabbisogno.

La struttura acquisti svolge la procedura.

Il RUP governa il procedimento.

Il DEC controlla l’esecuzione.

La struttura economico-finanziaria registra il costo.

Il controllo di gestione verifica gli scostamenti rispetto al budget.

Ciascun segmento può risultare formalmente corretto e, contemporaneamente, il processo nel suo complesso può produrre una performance insoddisfacente.

È questo il vero punto debole.

Un contratto può rispettare perfettamente il budget ma essere stato preceduto da due proroghe.

Una gara può determinare un ribasso rilevante ma produrre un servizio qualitativamente inferiore.

Un’apparecchiatura può essere acquistata a condizioni economiche convenienti ma essere utilizzata al 30 per cento della propria capacità.

Un servizio informatico può essere regolarmente collaudato ma non produrre alcuna riduzione dei tempi amministrativi.

Il controllo di gestione dovrebbe quindi spostare il proprio baricentro dal costo del contratto alla performance del ciclo contrattuale.

In termini operativi, il modello dovrebbe poggiare almeno su cinque dimensioni.

Programmazione e tempi: misurare il ciclo prima della gara

La performance di un appalto comincia molto prima della pubblicazione del bando.

Una quota rilevante delle inefficienze originatesi durante l’affidamento nasce infatti nella fase precedente: fabbisogni comunicati in ritardo, capitolati incompleti, quantità non consolidate, scadenze contrattuali non presidiate, ricorso sistematico a proroghe o affidamenti temporanei.

In una logica di controllo di gestione il primo indicatore dovrebbe quindi essere la capacità dell’organizzazione di programmare correttamente.

Tra i KPI più significativi possono essere considerati il rapporto tra procedure programmate e procedure effettivamente avviate, la percentuale di contratti giunti a scadenza senza che sia stata completata la nuova procedura, l’incidenza degli affidamenti ponte, il numero delle proroghe tecniche e il tempo intercorrente tra la rilevazione del fabbisogno e la disponibilità della documentazione necessaria per l’avvio della gara.

Sono indicatori che hanno anche un effetto organizzativo importante.

Consentono infatti di distinguere il ritardo della funzione acquisti dal ritardo generato dalle strutture richiedenti.

Una procedura avviata a tre mesi dalla scadenza contrattuale non può essere valutata nello stesso modo di una procedura per la quale il capitolato sia stato reso disponibile dodici mesi prima.

Misurare significa, in questo caso, attribuire correttamente la performance.

In sanità il tempo necessario per acquistare non è una variabile neutrale.

È una variabile economica e organizzativa.

La durata della procedura dovrebbe pertanto diventare un indicatore ordinario del controllo direzionale.

Non è sufficiente conoscere il numero delle procedure concluse nell’anno. Un dato del genere misura sostanzialmente un output amministrativo.

Occorre invece rilevare il procurement lead time: il tempo necessario per trasformare un fabbisogno maturo in un contratto efficace.

Il dato dovrebbe essere segmentato per tipologia di procedura, valore, complessità dell’oggetto e categoria merceologica.

Accanto ad esso dovrebbero essere monitorati il tasso di procedure deserte, il numero medio di offerte ricevute, l’incidenza delle esclusioni, il contenzioso, la durata delle verifiche e lo scostamento tra data programmata e data effettiva di aggiudicazione.

Una Direzione strategica dovrebbe poter conoscere non soltanto quante procedure sono state concluse, ma quali procedure assorbono maggiore tempo amministrativo e in quale fase si forma il ritardo.

È la differenza tra produrre statistiche e fare management.

Saving, cost avoidance e costo complessivo dell’acquisto

La terza area riguarda la performance economica.

Qui è necessario superare uno degli equivoci più ricorrenti nel procurement pubblico: considerare automaticamente come saving la differenza tra base d’asta e prezzo di aggiudicazione.

Quel dato, preso isolatamente, può essere scarsamente significativo.

Una base d’asta non correttamente parametrata può produrre un ribasso elevato senza generare alcun reale vantaggio economico. All’opposto, un ribasso molto contenuto può derivare da un prezzo posto a base di gara già estremamente competitivo.

La misurazione deve quindi essere costruita su benchmark attendibili.

Occorre distinguere almeno tra saving, cost avoidance e total cost of ownership.

Il saving rappresenta la riduzione effettivamente conseguita rispetto a un costo storico o a un parametro comparabile.

Il cost avoidance misura invece il costo che l’azienda avrebbe ragionevolmente sostenuto in assenza dell’intervento negoziale o della diversa strategia di approvvigionamento.

Il total cost of ownership sposta infine l’analisi dal prezzo di acquisto al costo complessivo sostenuto nel ciclo di vita della soluzione.

È un passaggio particolarmente importante in sanità.

Un dispositivo meno costoso può generare consumabili più onerosi.

Un’apparecchiatura acquistata con un forte ribasso può determinare maggiori costi di manutenzione.

Una tecnologia può avere un prezzo iniziale superiore ma ridurre tempi di lavoro, consumi, ricoveri o prestazioni acquistate all’esterno.

Un controllo di gestione evoluto dovrebbe quindi impedire che una buona aggiudicazione venga confusa con un buon acquisto.

Sono concetti differenti.

L’esecuzione del contratto diventa un indicatore di performance

La quarta dimensione riguarda l’esecuzione contrattuale, probabilmente l’area nella quale esiste oggi il maggiore margine di miglioramento.

Le amministrazioni pubbliche hanno storicamente concentrato il presidio amministrativo sulla procedura di affidamento.

È comprensibile: la gara rappresenta la fase maggiormente esposta a responsabilità, contenzioso e controllo esterno.

Dal punto di vista economico, tuttavia, il contratto produce i propri effetti soprattutto dopo l’aggiudicazione.

È quindi nell’esecuzione che deve essere verificato se il risultato promesso dalla gara sia stato realmente conseguito.

Il DEC diventa, sotto questo profilo, una figura centrale non soltanto nel sistema dei controlli contrattuali ma nella produzione di informazioni gestionali.

Ritardi, non conformità, indisponibilità del servizio, livelli di servizio, applicazione di penali, variazioni quantitative, modifiche contrattuali, tempi di intervento e qualità delle prestazioni dovrebbero alimentare sistematicamente il sistema di controllo aziendale.

Per i principali appalti di servizi l’obiettivo dovrebbe essere arrivare a veri e propri SLA misurabili.

Un contratto di manutenzione può essere valutato attraverso uptime, tempi medi di intervento e percentuale di guasti risolti nei termini.

Un servizio di pulizia attraverso non conformità, controlli positivi e tempi di ripristino.

Un servizio informatico attraverso disponibilità dei sistemi, tempi di risposta, incidenti e livelli di assistenza.

La questione non è quindi se il servizio sia stato semplicemente “eseguito”.

La domanda manageriale è se sia stato eseguito secondo il livello di performance acquistato.

Dal contratto agli outcome: quanto produce davvero un acquisto?

La quinta dimensione è quella che distingue maggiormente il procurement sanitario da quello di altre amministrazioni pubbliche.

L’acquisto deve essere collegato agli outcome organizzativi e, ove possibile, sanitari.

È il passaggio più complesso, ma anche il più rilevante.

L’acquisto di una nuova tecnologia diagnostica non dovrebbe essere valutato soltanto attraverso il prezzo, il ribasso o il rispetto del cronoprogramma di installazione.

Una volta entrata in funzione, occorrerebbe verificare l’incremento delle prestazioni, il grado di utilizzo, la riduzione delle liste di attesa, la diminuzione della mobilità passiva o del ricorso a prestazioni esternalizzate.

Analogamente, l’acquisto di un nuovo sistema informativo dovrebbe essere correlato alla riduzione dei tempi di lavorazione, degli errori, delle duplicazioni e degli adempimenti manuali.

Un contratto di logistica dovrebbe essere valutato rispetto alla riduzione delle scorte, delle urgenze e degli stock-out.

Un servizio di manutenzione dovrebbe essere correlato alla maggiore disponibilità tecnologica.

Il cambio di paradigma è evidente.

L’oggetto della misurazione non è più semplicemente ciò che l’azienda ha acquistato.

È ciò che quell’acquisto ha consentito all’azienda di fare meglio.

Da questa impostazione può derivare una best practice facilmente replicabile.

Ogni azienda sanitaria dovrebbe dotarsi di un procurement performance dashboard, limitato inizialmente ai contratti economicamente o strategicamente più significativi.

Non serve costruire decine di indicatori.

Ne bastano pochi, purché stabili, attendibili e leggibili dalla Direzione.

Un possibile set potrebbe comprendere:

a) percentuale delle procedure avviate nei tempi programmati;

b) percentuale di contratti interessati da proroghe o affidamenti ponte;

c) tempo medio intercorrente tra disponibilità degli atti e aggiudicazione;

d) percentuale delle procedure concluse entro il cronoprogramma;

e) saving effettivo rispetto a benchmark omogenei;

f) cost avoidance documentato;

g) scostamento tra valore contrattuale programmato e spesa effettiva;

h) livello di rispetto degli SLA;

i) numero e valore delle penali applicate;

j) percentuale delle non conformità contrattuali;

k) grado di utilizzo dei beni o delle tecnologie acquistate;

l) outcome organizzativo o sanitario associato ai principali investimenti.

Un cruscotto integrato per collegare acquisti, costi e risultati

Il cruscotto dovrebbe essere alimentato attraverso l’integrazione delle informazioni già disponibili nelle piattaforme digitali di approvvigionamento, nella contabilità economico-patrimoniale, nella contabilità analitica, nei sistemi di controllo di gestione e nella documentazione prodotta dal RUP e dal DEC.

Il problema, infatti, raramente è la mancanza del dato.

È la sua frammentazione.

Per gli appalti maggiormente rilevanti potrebbe essere introdotto un ulteriore strumento: una scheda sintetica di business case da redigere nella fase di programmazione.

Prima di acquistare l’azienda dovrebbe dichiarare:

a) quale problema intende risolvere;

b) quale fabbisogno intende soddisfare;

c) quale costo storico sostiene;

d) quale beneficio economico, organizzativo o sanitario si attende;

e) attraverso quali KPI intende verificare il risultato;

f) entro quale arco temporale effettuerà la valutazione.

La stessa scheda dovrebbe essere ripresa a distanza di sei o dodici mesi dall’avvio del contratto per verificare se il risultato atteso sia stato conseguito.

È un meccanismo semplice, ma modifica radicalmente la logica decisionale.

Costringe l’organizzazione a definire il valore atteso prima di effettuare l’acquisto.

Il controllo diventa così circolare: programmazione, affidamento, esecuzione e valutazione tornano a essere parti dello stesso processo.

Questa impostazione non implica naturalmente una sovrapposizione tra strutture.

Il controllo di gestione non deve diventare un secondo ufficio gare e la struttura acquisti non deve trasformarsi in una struttura di contabilità analitica.

Le competenze devono restare distinte.

Ciò che deve cambiare è il modello informativo.

La Direzione strategica deve leggere la performance complessiva

La struttura acquisti conosce la procedura.

Il RUP conosce il percorso amministrativo.

Il DEC conosce l’esecuzione.

L’area economico-finanziaria conosce la spesa.

Il controllo di gestione conosce centri di costo, volumi e scostamenti.

Le strutture sanitarie conoscono l’effetto prodotto sui processi assistenziali.

La performance del procurement nasce dall’incrocio di queste informazioni.

Ed è precisamente questa integrazione che dovrebbe essere portata periodicamente alla Direzione strategica.

La questione, in definitiva, va oltre l’organizzazione della funzione acquisti.

Interessa direttamente il modo in cui le aziende sanitarie interpretano il principio del risultato.

L’articolo 1 del Codice attribuisce al risultato un rilievo che investe programmazione, affidamento ed esecuzione e lo collega espressamente a efficienza, efficacia ed economicità.

Questo significa che la legalità procedurale resta condizione imprescindibile, ma non esaurisce più il giudizio manageriale sull’attività contrattuale.

Una procedura può essere perfettamente legittima e produrre una pessima performance aziendale.

Può essere formalmente corretta ma troppo lenta.

Può produrre un prezzo conveniente ma un livello di servizio inadeguato.

Può rispettare tutte le fasi amministrative ma non risolvere il problema per il quale era stata avviata.

Il vero obiettivo: collegare finalmente contratti, costi e risultati

Per questo il passo successivo nella maturità delle aziende sanitarie non consiste nell’aggiungere altri controlli formali.

Consiste nel collegare finalmente contratti, costi e risultati.

Il procurement sanitario deve essere letto come una leva di politica aziendale e non come una mera funzione autorizzativa della spesa.

Ne deriva una regola gestionale molto semplice: un acquisto strategico dovrebbe avere un risultato misurabile prima ancora di avere un CIG.

Diversamente il rischio è continuare a conoscere perfettamente quanto l’azienda abbia speso senza essere in grado di stabilire se abbia speso bene.

Ed è proprio questo il confine che separa il controllo della spesa dal governo della performance.

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