Ictus: nuove linee guida per ampliare il trattamento negli adulti e per l’ictus pediatrico

Le raccomandazioni aggiornate sull’ictus ischemico dell’American Stroke Association evidenziano come la diagnosi e l’imaging rapidi, le finestre temporali estese per i trattamenti dell’ictus e le cure coordinate che coinvolgono servizi di emergenza, ospedali e team sanitari possano contribuire a migliorare la sopravvivenza e il recupero.

L’ampliamento dell’idoneità per terapie avanzate per l’ictus e nuove raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento dell’ictus in bambini e adulti sono tra i principali aggiornamenti della nuova Guida 2026 per la Gestione Precoce dei Pazienti con Ictus Ischemico Acuto dell’American Stroke Association, una divisione dell’American Heart Association, pubblicata oggi sulla rivista di punta dell’Associazione, Stroke.

Secondo le statistiche 2026 sulle malattie cardiache e ictus dell’American Heart Association, l’ictus è ora la #4 causa principale di morte negli Stati Uniti.

Ogni anno, quasi 800.000 persone negli Stati Uniti subiscono un ictus, ed è anche una delle principali cause di disabilità grave e a lungo termine.

Esistono diversi tipi di ictus. L’ictus ischemico è il tipo più comune e si verifica quando il flusso sanguigno al cervello viene improvvisamente bloccato in un vaso, solitamente da un coagulo di sangue.

La nuova linea guida sostituisce l’edizione 2018 e il suo aggiornamento del 2019 per riflettere un’ondata di nuove evidenze nella cura dell’ictus ischemico acuto.

Fornisce una tabella di marcia basata su evidenze per permettere ai professionisti sanitari di riconoscere, diagnosticare e trattare l’ictus ischemico, dal riconoscimento preospedaliero alla gestione ospedaliera e al recupero precoce.

“Questo aggiornamento porta direttamente in pratica i progressi più importanti nella cura dell’ictus dell’ultimo decennio”, ha dichiarato Shyam Prabhakaran presidente del gruppo di scrittura per la linea guida e James Nelson and Anna Louise Raymond Professor of Neurology e presidente del dipartimento di neurologia presso l’Università di Chicago Medicine.

Le nuove raccomandazioni nella linea guida ampliano l’accesso a trattamenti all’avanguardia, come procedure di rimozione dei coaguli e farmaci, semplificano i requisiti di imaging affinché più ospedali possano agire rapidamente e introducono per la prima volta linee guida per l’ictus pediatrico.

Dall’aggiornamento del 2019, diversi studi fondamentali hanno trasformato la cura dell’ictus, inclusi interventi per l’occlusione di grandi vasi nel cervello, terapie per la separazione o rimozione dei coaguli, e flussi di lavoro ospedalieri semplificati.

La linea guida del 2026 unisce questi progressi per standardizzare l’assistenza all’ictus in ospedali di tutte le dimensioni e garantire un trattamento rapido e basato su evidenze per ogni paziente, indipendentemente da dove viva.

La linea guida rafforza che gli esiti dipendono dai trattamenti somministrati ai pazienti colpiti da ictus e da quanto velocemente ed efficientemente vengono somministrati.

Dalla prima chiamata all’ambulanza fino alla dimissione ospedaliera, i sistemi coordinati di assistenza possono essere un fattore chiave per prevenire l’invalidità permanente.

Le raccomandazioni aggiornate si concentrano sul potenziamento di questi sistemi, sull’accelerazione dell’uso di tecniche di imaging e la somministrazione di farmaci, e sull’ampliamento dell’accesso a procedure avanzate come la trombomia endovascolare (EVT, la rimozione meccanica di un coagulo di sangue).

Prima indicazione per ictus pediatrico

Sebbene raro, l’ictus può verificarsi in neonati, bambini e adolescenti, e il riconoscimento rapido è fondamentale. I bambini possono mostrare gli stessi segnali di allarme degli adulti descritti dall’acronimo F.A.S.T.: Face Drooping; Unadebolezza RM; Difficoltà Speech; Immia chiamare il 911. Tuttavia, i segnali di allarme per ictus nei bambini più spesso possono includere anche:

• Mal di testa improvviso e intenso, soprattutto con vomito e sonnolenza
• Nuova insorgenza di crisi, solitamente su un lato del corpo
• Confusione improvvisa, difficoltà a parlare o a capire gli altri
• Improvvisi problemi a vedere in uno o entrambi gli occhi, e/o
• Improvvisa difficoltà a camminare, vertigini, perdita di equilibrio o coordinazione

Gli strumenti di screening per l’ictus attualmente disponibili sono stati sviluppati per gli adulti, quindi non distinguono con precisione gli ictus nella popolazione pediatrica dai mimics (condizioni con sintomi simili).

Alcuni esempi di mimics includono emicrania, crisi epilettiche, lesioni cerebrali traumatiche o tumori cerebrali.

La linea guida consiglia di eseguire rapidamente l’imaging da risonanza magnetica (MRI) e l’angiografia (MRA) per identificare le ostruzioni, differenziare l’ictus ischemico arterioso da quello emorragico ed escludere i mimici nell’ictus pediatrico.

La tomografia computerizzata (TC) è ragionevole se la risonanza magnetica non è disponibile in tempi tempestivi, secondo le linee guida.

Per il trattamento dell’ictus ischemico nei bambini, la linea guida afferma che l’agente endovenoso (IV) che rompe coaguli alteplase può essere considerato entro 4,5 ore per bambini dai 28 ai 18 anni con deficit invalidanti.

Inoltre, la rimozione meccanica dei coaguli eseguita da neurointerventisti esperti può essere efficace per le ostruzioni di grandi vasi nei bambini dai 6 anni in pari o superiore entro 6 ore e può essere ragionevole fino a 24 ore dopo l’inizio dei sintomi se l’imaging mostra tessuto cerebrale recuperabile.

“Queste raccomandazioni rappresentano un passo importante verso un’assistenza standardizzata e basata sulle evidenze per i bambini”, ha detto Prabhakaran. “Sottolineano anche quanto ancora dobbiamo ancora imparare sull’ictus pediatrico.”

Cure più rapide dall’emergenza all’ospedale

La linea guida sottolinea la necessità di sistemi regionali di assistenza per gli ictus che colleghino i call center, le agenzie di servizi medici di emergenza (EMS), gli ospedali e le reti di telemedicina.

Le unità mobili per l’ictus, ovvero ambulanze dotate di scanner CT e team di assistenza addestrati all’ictus, dimostrano come tempi di risposta più rapidi possano accelerare il riconoscimento e l’erogazione del trattamento.

Nelle regioni con accesso ragionevole a centri per ictus (TSC) capaci di trombomia, il servizio medico medico dovrebbe trasportare i pazienti con sospetta occlusione di grandi vasi al TSC più vicino per una valutazione immediata.

Il trasporto diretto a un TSC può essere vantaggioso per ridurre i ritardi nella diagnosi e nel trattamento, aiutando un maggior numero di pazienti a ricevere l’EVT quando necessario. Inoltre, nelle regioni senza accesso geografico ai TSC, la linea guida si concentra sulla riduzione dei tempi door-in-door-out negli ospedali che trasferiscono i pazienti ai TSC.

Diagnosi rapida e imaging

Velocità e precisione sono fondamentali per diagnosticare e trattare l’ictus.

Gli ospedali dovrebbero effettuare una prima ecografia cerebrale entro 25 minuti dall’arrivo per confermare che i sintomi sono causati da un ictus ischemico e non da un’emorragia cerebrale, così da poter iniziare immediatamente il trattamento corretto.

Confermare il tipo di ictus garantisce che i trattamenti per sciogliere o rimuovere coaguli possano iniziare in modo sicuro e senza ritendi.

Tecniche avanzate di imaging cerebrale come la risonanza magnetica o la perfusione TC possono talvolta mostrare quanto l’ictus abbia danneggiato il tessuto cerebrale.

La nuova linea guida consiglia inoltre agli ospedali senza imaging per perfusione avanzata di utilizzare un sistema standard di punteggio CT chiamato ASPECTS per identificare i candidati alle procedure di rimozione dei coaguli.

Farmaci anticoagulanti

La linea guida raccomanda l’uso di tenecteplase o alteplase entro 4,5 ore dall’insorgenza dei sintomi.

Entrambi i farmaci sono efficaci nel dissolvere i coaguli di sangue.

Tuttavia, la tenecteplase, un’infusione endovenosa a dose singola, ha il vantaggio di semplificare il trattamento rispetto al periodo di 60 minuti necessario per l’infusione di alteplase.

Per alcune persone che si svegliano con sintomi da ictus o arrivano in ospedale dopo la finestra standard di 4,5 ore per il trattamento, il trattamento anticoagulo può comunque essere efficace fino a 24 ore dopo l’insorgenza dei sintomi di ictus, se l’imaging cerebrale avanzato mostra tessuto cerebrale non irreversibilmente danneggiato.

Procedure di rimozione del coagulo (trombomia endovascolare o EVT)

La rimozione dei coaguli direttamente dalle arterie cerebrali ostruite, una procedura chiamata tromboctomia, rimane un trattamento potente per gli ictus gravi causati da ostruzioni di grandi vasi nei pazienti idonei.

I pazienti idonei sia ai farmaci anticoagulanti sia alla trombotomia dovrebbero riceverli entrambi, rapidamente e in sequenza, senza ritardare la procedura per “vedere se i sintomi migliorano”.

• La EVT è ora raccomandata in pazienti selezionati fino a 24 ore dall’insorgenza dei sintomi, anche se l’imaging mostra alcuni grandi infarti centrali da ASPECT, il che significa che una significativa area di tessuto cerebrale è stata gravemente danneggiata a causa della mancanza di flusso sanguigno.
• Sulla base di nuove evidenze, l’idoneità per l’EVT include anche alcuni pazienti con ostruzioni nella parte posteriore del cervello (ictus della circolazione posteriore).
• Alcune persone con disabilità preesistenti lievi o moderate possono anche trarre beneficio nelle prime 6 ore dall’insorgenza dei sintomi.
• L’EVT non è raccomandata di routine per ostruzioni minori nelle arterie medie o piccole del cervello, ma può essere presa in considerazione in uno studio clinico.

Miglioramento della sopravvivenza e del recupero

La linea guida sottolinea che i sistemi di cura coordinati sono essenziali per migliorare la sopravvivenza e il recupero. Gli ospedali sono incoraggiati a utilizzare sistemi di segnalazione per monitorare i tempi e gli esiti del trattamento, ampliare l’accesso alla telemedicina e all’imaging e stabilire accordi di trasferimento che colleghino i centri primari e quelli completi per l’ictus.

“Il tempo è cervello,” disse Prabhakaran.

“Questa nuova linea guida rende reale questo concetto, mostrando come i sistemi, dall’EMS agli ospedali, possano collaborare per ridurre da 30 a 60 minuti il tempo di trattamento, migliorando gli esiti per i pazienti e riducendo la probabilità di disabilità.”

La nuova linea guida sarà presentata alla Conferenza Internazionale sull’Ictus 2026 dell’American Heart Association, che si terrà dal 4 al 6 febbraio 2026 a New Orleans.

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