Il bimbo di 2 anni e la catena di errori dell’ospedale: “Il cuore era congelato, costretti a metterlo lo stesso”

Il cuore destinato lo scorso dicembre al piccolo Domenico, il bimbo di due anni e 4 mesi affetto dalla nascita da una cardiomiopatia dilatativa, è arrivato da Bolzano al Monaldi di Napoli ghiacciato. È uno degli errori che sono emersi fino ad ora e che hanno portato in fin di vita il bambino a cui è stato trapiantato un cuore non funzionante.

Il cuore dovrebbe infatti arrivare in sala operatoria a una temperatura che si aggira intorno ai 4 gradi. Qualcosa è invece andato decisamente storto, dato che l’organo era in un blocco di ghiaccio che ha richiesto 20 minuti di tempo per essere rimosso. I medici raccontano di essersi resi conto quasi subito che il cuore fosse danneggiato, decidendo però di usarlo lo stesso, dato che al piccolo era già stato espiantato il cuore. I medici quindi non hanno avuto scelta, dato che l’alternativa sarebbe stata quella di lasciar morire Domenico.

Repubblica, che ha ricostruito tutta la vicenda partendo dall’inchiesta interna dell’ospedale, racconta che tra le informazioni fornite c’è quella che “all’apertura del contenitore termico risultava impossibile estrarre il secchiello contenente il cuore, completamente inglobato in un blocco di ghiaccio”.

Il contenitore usato per portare il cuore

C’è poi la questione legata al contenitore usato per il trasporto dell’organo. Si tratta di un modello datato e privo di controllo della temperatura interno e di termostato esterno. Il Monaldi possiede tre contenitori moderni che hanno le caratteristiche che mancano a quello in questione. L’équipe ha dichiarato però di non esserne a conoscenza. I medici avevano ricevuto via mail un invito a partecipare alla formazione sull’utilizzo di questo nuovo dispositivo che però non sarebbe mai stata fatta.

Il ghiaccio secco usato al posto di quello naturale

Nei verbali dell’indagine interna del Monaldi viene ricostruita la notte del 23 dicembre, quando i sanitari del Monaldi sono andati da Napoli a Bolzano per andare a prendere il cuore che si era appena reso disponibile. La dottoressa che era nell’équipe ha affermato di aver prelevato il cuore e di averlo messo nei tre sacchetti sterili e nel secchiello per il trasporto. Visto che quello portato da Napoli non era sufficiente, la dottoressa ha chiesto al personale di sala altro ghiaccio. Un suo collega ha sostenuto che all’interno del contenitoria sia stato  versato quello che sembrava normale ghiaccio tritato. In realtà era ghiaccio secco, ovvero anidride carbonica che porta la temperatura a -79 gradi.

I medici sono tornati al Monaldi e alle 14.30 il contenitore termico è arrivato in sala operatoria. Si è così proceduto con l’espianto del cuore malato. Solo a questo punto ci si è accorti che l’altro cuore era congelato. Ci sono quindi voluti 20 minuti per tirarlo fuori dal blocco di ghiaccio e altro tempo per staccarlo dai sacchetti in cui era inserito. Si è però deciso di procedere ugualmente con l’impianto perché non c’erano alternative.

Il cuore trapiantato non è ripartito

Essendo con tutta evidenza danneggiato dal cattivo mantenimento all’interno del contenitore, il cuore non è ripartito. Dopo tre ore i medici hanno quindi deciso di inoltrare la richiesta urgente per la disponibilità di un nuovo organo. Nel frattempo hanno deciso di usare l’Ecmo a cui il bimbo è ancora oggi collegato. Il macchinario salvavita permette la circolazione extracorporea e supporta temporaneamente pazienti con grave insufficienza cardiaca o respiratoria acuta. Sta tenendo in vita il piccolo, danneggiando però altri organi del corpo.

Il problema di comunicazione interno all’ospedale

L’ospedale, nel suo report, parla di “deficit comunicativo e procedurale”, ossia una problematica relativa sia alla comunicazione tra i membri dell’équipe sia alle procedure da effettuare. Ed è proprio quello che sarebbe emerso all’interno della squadra di medici incaricata di operare: come racconta ancora Repubblica, il chirurgo ha infatti sostenuto di aver ricevuto dei “sì” alle sue domande sulla conformità dell’organo, decidendo di procedere comunque con l’espianto.

Stando però all’indagine interna dell’ospedale, nessuno degli operatori presenti in sala operatoria, “cioè cardiochirurghi, coordinatore infermieristico, tecnico perfusionista, infermieri”, ha dichiarato di aver fornito risposta affermativa esplicita.

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