Le nuove linee guida per la pressione, ecco cosa cambia

Alcune cose non sono cambiate nelle nuove linee guida per l’ipertensione (BP) per gli adulti pubblicate questo agosto dall’American Heart Association (AHA) e dall’American College of Cardiology.

Alcune cose non sono cambiate nelle nuove linee guida per l’ipertensione (BP) per gli adulti pubblicate questo agosto dall’American Heart Association (AHA) e dall’American College of Cardiology.

Le definizioni di ipertensione normale, elevata e di stadio 1 e 2 sono le stesse, ad esempio. E gli antipertensivi di prima linea raccomandati sono invariati rispetto alle linee guida del 2017.

“Con la salute del cuore, la salute del cervello, la salute dei reni… nel complesso abbiamo davvero ottime prove che una pressione sanguigna più bassa è migliore”, ha detto il coautore della linea guida Sadiya S. Khan.

“Inizia il trattamento della pressione sanguigna prima e raggiungi obiettivi più bassi”.

Inoltre, c’è molta più attenzione alla prevenzione nelle nuove linee guida, ovvero raccomandazioni anche per le persone con pressione normale.

Ecco alcuni dei punti salienti più importanti:

Gli obiettivi della pressione arteriosa per le persone con ipertensione rimangono generalmente gli stessi nelle nuove linee guida, ma la formulazione della raccomandazione è stata modificata per rendere il messaggio più forte.

Le linee guida del 2017 raccomandavano un obiettivo sistolico inferiore a 130 mm Hg per le persone con ipertensione ad aumentato rischio di malattie cardiovascolari (CVD). Ora, la formulazione per le persone con ipertensione con elevato rischio di CVD è di raggiungere almeno meno di 130 mm Hg, con l’incoraggiamento a raggiungere meno di 120 mm Hg.

Per coloro che soffrono di ipertensione e che non sono a maggior rischio di CVD, lo stesso obiettivo “può essere ragionevole” per evitare che la loro pressione arteriosa salga più in alto, afferma la linea guida.

Il nuovo linguaggio è un riconoscimento del fatto che, dopo il rilascio della precedente linea guida, “non c’è stata una grande adozione da parte della comunità clinica o dei pazienti per raggiungere pressioni sanguigna più basse”, ha spiegato Daniel W. Jones, che ha presieduto l’attuale comitato di scrittura delle linee guida e ha fatto parte del comitato per la versione 2017.

“Non vogliamo scoraggiare i nostri medici. Non vogliamo scoraggiare i pazienti. Ma vogliamo essere onesti su quali siano le prove. E le prove dicono chiaramente che 120 è meglio per ridurre le malattie cardiache, l’ictus e le malattie renali”.

Le linee guida affrontano i problemi di sicurezza, rilevando che gli eventi avversi correlati alla terapia antipertensiva intensiva sono “rari e solitamente lievi”.

I medici dovrebbero, tuttavia, esercitare il loro giudizio e utilizzare un processo decisionale condiviso quando selezionano il livello di basso livello per i singoli pazienti, che dovrebbero essere monitorati attentamente.

Infine, se un paziente ha raggiunto o meno l’obiettivo di pressione arteriosa dovrebbe essere determinato sulla base di almeno 2 letture durante almeno 2 visite, non su una singola misurazione.

Il trattamento precoce è una grande aggiunta alle nuove linee guida.

Le persone con ipertensione di stadio 1 che non hanno CVD cliniche e che hanno anche un basso rischio a 10 anni dovrebbero utilizzare cambiamenti nello stile di vita per cercare di ridurre la pressione arteriosa, ma dovrebbero iniziare gli antipertensivi se non sono a obiettivo in 3-6 mesi.

La precedente linea guida raccomandava che questa popolazione a basso rischio attendesse fino allo stadio 2 dell’ipertensione per iniziare la terapia farmacologica.

Le linee guida del 2017 consigliavano anche di trattare l’ipertensione di stadio 1 con la terapia farmacologica solo per la prevenzione secondaria di eventi CVD ricorrenti o per la prevenzione primaria in persone con un rischio elevato a 10 anni.

L’aggiornamento amplia questo aspetto raccomandando anche l’inizio immediato del farmaco per le persone con ipertensione in stadio 1 che non hanno CVD cliniche ma hanno diabete o malattia renale cronica.

Per le persone con ipertensione di stadio 2 o superiore al momento della diagnosi, “un farmaco non lo taglierà”, ha detto Khan, che è professore associato di cardiologia e medicina preventiva presso la Northwestern University e redattore associato di JAMA Cardiology.

Negli ultimi 5 anni, ha osservato, gli studi hanno dimostrato che l’inizio del trattamento con una combinazione di farmaci che abbassano la pressione arteriosa porta i pazienti a bersagliare più velocemente e li mantiene lì per periodi più lunghi, riducendo così il rischio accumulato.

La nuova linea guida consiglia questo approccio e fa un ulteriore passo avanti raccomandando l’uso di combinazioni di pillole singole ampiamente disponibili, 2 farmaci combinati in un’unica pillola, per migliorare l’aderenza.

Se un paziente manifesta un effetto avverso, il medico può interrompere la terapia di combinazione e rivalutare, ha detto Khan.

Per quanto riguarda la determinazione del rischio di CVD per prendere decisioni sull’inizio del trattamento e sugli obiettivi, le linee guida aggiornate della BP adottano il nuovo calcolatore di rischio PREVENT (Predicting Risk of CVD Events) dell’AHA, pubblicato nel 2023, che sostituisce le equazioni di coorte aggregate (PCE) introdotte un decennio prima.

Con PREVENT, un rischio CVD previsto a 10 anni del 7,5% o superiore definisce un aumento del rischio ed è equivalente al 10% di rischio utilizzando i PCE, secondo Khan.

Khan è stato tra i ricercatori che hanno sviluppato il modello PREVENT con dati più contemporanei provenienti da coorti più ampie e diversificate.

La linea guida rileva che il nuovo strumento prevede il rischio di CVD in modo più accurato rispetto ai PCE. Tra i suoi miglioramenti c’è il fatto che tiene conto della funzione renale e stima il rischio di insufficienza cardiaca oltre alla CVD aterosclerotica.

Le precedenti linee guida sulla pressione arteriosa riconoscevano che abbassare la pressione era “ragionevole” per prevenire il declino cognitivo e la demenza.

Da allora, la forza delle prove è cresciuta e la raccomandazione rivista è di portare la pressione sistolica al di sotto di 130 mm Hg per prevenire il deterioramento cognitivo lieve e la demenza.

In effetti, la prevenzione della demenza è uno dei motivi per cui le nuove linee guida consigliano l’inizio dei farmaci per l’ipertensione di stadio 1 che non si risolve entro pochi mesi dall’intervento sullo stile di vita, anche per i pazienti con basso rischio di CVD.

“Sappiamo da anni che… le persone di mezza età che avevano una pressione alta avevano maggiori probabilità di avere la demenza con l’avanzare dell’età”, ha detto Jones.

“Ora sappiamo con certezza che prendere quelle persone e abbassare la pressione sanguigna al di sotto di 130 mm Hg di pressione arteriosa sistolica riduce il rischio di demenza”.

Si ritiene che la pressione alta causi danni ai piccoli vasi sanguigni nelle regioni del cervello responsabili della funzione cognitiva, in modo simile a come danneggia la microvascolarizzazione del cervello portando all’ictus ischemico, ha spiegato Jones, che è professore emerito di medicina presso l’Università del Mississippi Medical Center.

Ci sono 2 importanti aggiornamenti ai test di laboratorio nella nuova linea guida. Il primo è l’aggiunta del test del rapporto tra albumina urinaria e creatinina come parte del workup standard per tutte le persone con pressione alta.

Secondo Jones, questo test precedentemente facoltativo è un indicatore più sensibile della malattia renale precoce rispetto al test della creatinina sierica, che è ancora raccomandato.

L’ulteriore test di laboratorio “consentirà una diagnosi precoce della malattia renale cronica e consentirà ai pazienti di avere una terapia appropriata per ridurre il rischio di andare avanti con l’insufficienza renale”, ha detto.

C’è anche una nuova raccomandazione per lo screening di più pazienti per l’aldosteronismo primario, una condizione che porta all’ipertensione e a bassi livelli di potassio.

Le linee guida raccomandano il test del rapporto plasmatico aldosterone/renina per le persone con ipertensione resistente o apnea ostruttiva del sonno, così come alcune altre condizioni, indipendentemente dalla presenza di ipokaliemia.

I medici possono anche prendere in considerazione lo screening dei pazienti con ipertensione di stadio 2 per aumentare il rilevamento.

Perché questo cambiamento? Si scopre che l’aldosteronismo è più comune di quanto precedentemente riconosciuto: è presente fino al 10% dei pazienti con ipertensione in stadio 1 e fino a circa il 20% dei pazienti con ipertensione in stadio 2 o resistente, ma pochissime persone – solo l’1% o il 2% – che dovrebbero essere sottoposte a screening per questo lo sono.

“Semplicemente non lo controlliamo abbastanza per raccoglierlo”, ha detto Khan.

È importante sottolineare, ha aggiunto, che la nuova guida chiarisce che i pazienti possono continuare in sicurezza la maggior parte degli antipertensivi che portano allo screening. Le vecchie linee guida per sospendere questi farmaci prima dello screening hanno creato una barriera inutile che ha contribuito a un basso assorbimento.

Ridurre la quantità di sale nella dieta è stato a lungo un punto fermo del trattamento dell’ipertensione.

Ma le nuove linee guida consigliano una dieta a basso contenuto di sodio per tutti i pazienti, con o senza pressione alta.

La raccomandazione specifica è che gli adulti riducano l’assunzione di sodio con la dieta a meno di 2300 mg/die (circa un cucchiaino), ma idealmente meno di 1500 mg/die (circa due terzi di un cucchiaino).

L’aggiornamento è anche più forte a favore dei sostituti del sale arricchiti di potassio, che abbassano il livello di sodio nella dieta e aumentano il livello di potassio, “entrambi utili per abbassare la pressione sanguigna”, ha detto Jones.

La maggior parte degli adulti, con o senza ipertensione, può prendere in considerazione l’idea di sostituire il normale sale da cucina con questi prodotti, che sono disponibili nei negozi di alimentari e online, ma sono sottoutilizzati negli Stati Uniti. (Non sono consigliati per i pazienti con malattia renale cronica.)

Gli adulti in sovrappeso o obesi dovrebbero mirare a perdere almeno il 5% del loro peso corporeo o a ridurre il loro indice di massa corporea (BMI) di almeno 3 secondo le nuove linee guida.

In precedenza, non era stato fornito alcun obiettivo specifico per la riduzione del peso o dell’IMC, che era raccomandato solo per le persone che portavano peso extra e avevano già una pressione arteriosa elevata o ipertensione.

La nuova raccomandazione si basa su dati che dimostrano che ridurre almeno questa quantità di peso corporeo o BMI è più efficace per abbassare la pressione arteriosa nelle persone con e senza ipertensione rispetto a ridurre meno.

Questo è anche il primo aggiornamento a menzionare il peptide-1 simile al glucagone, o GLP-1, farmaci agonisti del recettore. Osserva che questi farmaci “se usati per la gestione del peso possono essere efficaci in aggiunta alla pressione sanguigna più bassa”.

Mentre le linee guida precedenti raccomandavano di limitare l’assunzione di alcol per le persone con pressione arteriosa elevata o ipertensione, l’aggiornamento consiglia a tutti gli adulti di astenersi dal bere.

Questo perché sia la pressione sistolica che quella diastolica “aumentano nel tempo con qualsiasi quantità di assunzione di alcol al basale”.

Per chi continua a bere, il limite non è cambiato: non più di 1 drink al giorno per le donne e 2 per gli uomini. (I diversi limiti non si basano sul peso, ha detto Jones, ma sulle differenze nel metabolismo dell’alcol nel fegato per donne e uomini).

Secondo Jones, le prove osservazionali sul consumo di alcol e sulla pressione arteriosa continuano a rafforzarsi.

“Il comitato delle linee guida è convinto che la relazione sia chiara”, ha detto. “E quindi la nostra nuova raccomandazione è che l’ideale per le persone che hanno la pressione alta o vogliono prevenire l’ipertensione è l’assenza di assunzione di alcol, l’astinenza”.

La linea guida rileva che la riduzione dell’assunzione di alcol sembra avere maggiori benefici di riduzione della pressione arteriosa per le persone che bevono di più, indipendentemente dal fatto che abbiano l’ipertensione.

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