Nuove linee guida sul diabete di tipo 2 collegano la scelta del trattamento al rischio cardio-renale

Pubblicate nell’ambito dell’iniziativa “Rapid Recommendations” del BMJ, includono una forte raccomandazione per gli inibitori SGLT2 e gli agonisti del recettore del GLP-1 (RA) nei pazienti ad alto rischio di complicanze cardiovascolari o renali, ma raccomandano di non utilizzarli di routine nei pazienti a basso rischio con una preferenza per i trattamenti basati sulle esigenze specifiche di ciascun individuo.

Le nuove linee guida sulla prevenzione delle complicanze cardiovascolari (CV) e renali nel diabete di tipo 2 (T2D) sottolineano l’adattamento della terapia al profilo di rischio individuale del paziente.

Le linee guida per la vita, pubblicate nell’ambito dell’iniziativa “Rapid Recommendations” del BMJ, includono una forte raccomandazione per gli inibitori SGLT2 e gli agonisti del recettore del GLP-1 (RA) nei pazienti ad alto rischio di complicanze cardiovascolari o renali, ma raccomandano di non utilizzarli di routine nei pazienti a basso rischio con una preferenza per i trattamenti basati sulle esigenze specifiche di ciascun individuo.

“Queste raccomandazioni stratificate sul rischio forniscono una medicina personalizzata e rappresentano le prime linee guida internazionali su questo argomento, il che significa che saranno aggiornate dinamicamente e quindi continueranno ad essere rilevanti per tutti i medici del mondo”, ha dichiarato l’autore senior Per Olav Vandvik, della MAGIC Evidence Ecosystem Foundation e dell’Institute of Health and Society, Facoltà di Medicina dell’Università di Oslo. Oslo, in Norvegia, ha detto a Medscape Medical News.

Poiché il T2D è significativamente associato alla morbilità multiorgano e rappresenta la nona causa di morte, la prevenzione delle complicanze cardiovascolari e renali è una priorità assoluta.

Gli inibitori SGLT2 e gli RA del GLP-1, insieme al finerenone, un mineralcorticoide selettivo non steroideo, e alla tirzepatide, un polipeptide insulinotropico doppio glucosio-dipendente/GLP-1 RA, hanno trasformato la gestione del diabete di tipo 2 negli ultimi anni.

La linea guida, creata da un gruppo internazionale di medici, metodologi e due pazienti partner, si basa su una revisione sistematica e una meta-analisi di rete delle prove di quasi mezzo milione di adulti con T2D in 869 studi randomizzati controllati, che coinvolgono 63 farmaci e 26 risultati.

Nel valutare i dati per determinare i benefici dei quattro farmaci chiave per gli adulti con T2D in base al loro livello di rischio per le complicanze cardiovascolari e renali, il gruppo ha concluso che per i pazienti a rischio più elevato, definiti come aventi una malattia cardiovascolare accertata (CVD) e/o una malattia renale cronica (CKD) ad alto rischio di complicanze, o insufficienza cardiaca accertata, l’uso di inibitori SGLT2 o RA del GLP-1 per il trattamento è fortemente raccomandato, con una raccomandazione debole a favore dell’uso di finerenone negli adulti con CKD.

“I benefici cardiovascolari e renali del GLP-1 sono indipendenti da riduzioni significative del peso”, ha osservato Vandvik.

“Questi benefici sono più o meno uguali a quelli degli inibitori SGLT2, il che significa che ai pazienti a rischio da moderato a più alto dovrebbe essere offerto uno di questi farmaci per la protezione cardiorenale”, ha detto.

Per i pazienti a rischio moderato, definiti come aventi più di tre fattori di rischio CV senza CVD o CKD accertata o CVD accertata e/o CKD a minor rischio di complicanze, il panel ha emesso una raccomandazione debole a favore del trattamento con inibitori SGLT2 o RA del GLP-1, mentre ha formulato una debole raccomandazione contro l’uso di finerenone negli adulti con CKD.

Per quelli a rischio più basso, definiti come aventi tre o meno fattori di rischio CV senza CVD o CKD accertata, il panel ha emesso una raccomandazione debole contro l’uso di inibitori SGLT2 o GLP-1 RA.

“[Nei pazienti a basso rischio], i benefici non sono considerati superiori ai danni e agli oneri dei farmaci”, ha detto Vandvik.

“Gli esperti non hanno trovato farmaci clinicamente efficaci [in quei pazienti], e rappresenteranno anche uno spreco di preziose risorse sanitarie per i pazienti e la società”.

A tutti i livelli di rischio, il gruppo ha emesso una raccomandazione debole a sostegno dell’uso di tirzepatide negli adulti con obesità.

“Prescrizione nel mondo reale”

Con l’impennata della popolarità dei nuovi farmaci, in particolare i GLP-1, la questione chiave del livello di rischio di complicanze è spesso trascurata nella prescrizione nel mondo reale, ha osservato Vandvik.

Ad esempio, con la mancanza di prove di benefici con finerenone, così come di notevoli danni potenziali, tra cui l’iperkaliemia, il farmaco è stato raccomandato solo tra i pazienti a più alto rischio con CKD.

Le linee guida includono MATCH-IT, “uno strumento interattivo di supporto alle decisioni che consente un’ulteriore visualizzazione dei benefici e dei danni comparativi tra le terapie per supportare un processo decisionale condiviso”, secondo gli autori. I dettagli sulle raccomandazioni delle linee guida e sulla base di prove sono disponibili per il download nell’app MAGIC.

L’obiettivo degli strumenti è quello di “responsabilizzare i pazienti e consentire loro di prendere parte attiva alle decisioni condivise su quale farmaco è il migliore per loro”, ha detto Vandvik.

La gestione della glicemia e delle complicanze è fondamentale

In un editoriale correlato, Aikaterini Theodoraki, MD, consulente/medico in endocrinologia e diabete presso il Chelsea and Westminster National Health Service Foundation Trust, Londra, Inghilterra, ha osservato che le raccomandazioni espandono le linee guida esistenti con “un approccio pragmatico”.

“Data l’ampia variazione degli esiti cardiovascolari e renali tra gli individui con diabete, la stratificazione del rischio è essenziale per guidare la terapia nella moderna cura del diabete”, ha detto Theodoraki.

Tuttavia, a causa della continua incertezza riguardo agli obiettivi glicemici ottimali necessari per bilanciare rischi e benefici, uno scarso controllo glicemico rimane una delle principali cause di complicanze.

“Nel complesso, le nuove raccomandazioni possono essere più applicabili ai pazienti con valori di HbA1c [emoglobina glicata] compresi tra il 6,5% (48 mmol / mol) e l’8% (64 mmol / mol), in linea con la base di prove a sostegno di questi interventi guida”, ha scritto Theodoraki.

Commentando ulteriormente la ricerca, Jaime Almandoz, MD, direttore medico del Weight Wellness Program e professore associato di medicina interna presso la Divisione di Endocrinologia presso l’Internal Medicine Subspecialties Clinic, University of Texas Southwestern Medical Center di Dallas, ha sottolineato che l’approccio stratificato al rischio dello studio “integra le linee guida dell’American Diabetes Association, European Society of Cardiology, e KDIGO [Kidney Disease: Improving Global Outcomes] fornendo gradazioni di rischio più chiare piuttosto che categorie ampie”.

“È importante sottolineare che dà priorità alla prevenzione delle complicanze cardiovascolari e renali oltre al solo controllo del glucosio, riflettendo la crescente evidenza che il targeting di risultati oltre l’HbA1c migliora la sopravvivenza e la qualità della vita per le persone con diabete di tipo 2”, ha detto a Medscape Medical News.

“Per i pazienti a basso rischio, i benefici modesti potrebbero non superare il costo attuale o i potenziali effetti avversi”, ha detto Almandoz.

“Queste linee guida evidenziano la necessità di abbinare l’intensità della terapia al rischio in modo che coloro che hanno maggiori probabilità di trarne beneficio abbiano la priorità”.

Gli autori delle linee guida sottolineano che le considerazioni sul rapporto costo-efficacia sono fattori inevitabili, con i costi di alcuni farmaci che sono proibitivi, e Almandoz è d’accordo.

“Ancora più importante, il costo e l’accesso rimangono i principali ostacoli in tutto il mondo e le linee guida riconoscono in modo appropriato che l’attuazione sarà molto diversa a seconda del contesto del sistema sanitario”, ha affermato.

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