La radioterapia si mostra promettente per i pazienti con grave disturbo del ritmo cardiaco

Nel primo confronto tra la radioterapia stereotassica e l’ablazione transcatetere ripetuta, uno studio retrospettivo rileva una tachicardia ventricolare controllata da radiazioni con meno complicanze.

La radioterapia può offrire un’alternativa comparabile e potenzialmente più sicura alla ripetizione dell’ablazione transcatetere per i pazienti con gravi anomalie del ritmo cardiaco che non possono più essere controllate con i farmaci.

Nel primo studio che ha confrontato direttamente la radioterapia cardiaca con l’ablazione transcatetere standard per la tachicardia ventricolare, i pazienti trattati con radiazioni cardiache hanno sperimentato meno complicanze con un’efficacia simile nel controllo della malattia rispetto a quelli trattati con ablazione cardiaca.

I risultati dell’analisi retrospettiva sono stati presentati al meeting annuale dell’American Society for Radiation Oncology (ASTRO) e pubblicati sull’International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics (Red Journal).

“Diversi ampi studi a braccio singolo hanno confermato che la radioterapia stereotassica è un’opzione sicura ed efficace per i pazienti con tachicardia ventricolare ricorrente, ma il nostro studio è il primo a misurare i risultati delle radiazioni cardiache direttamente rispetto a quelli dell’ablazione transcatetere standard”, ha detto Shannon Jiang, autore principale dello studio e medico residente in radioterapia oncologica presso la Washington University School of Medicine di St. Louis.

“Per i pazienti che non rispondono alle terapie tradizionali e sono ad alto rischio di complicanze, la radioterapia non invasiva può essere un’alternativa più sicura alla ripetizione di una procedura di ablazione transcatetere invasiva”.

La tachicardia ventricolare (TV) è un pericoloso disturbo del ritmo cardiaco associato a una notevole morbilità e mortalità.

I pazienti con TV avanzata spesso vivono con un pesante carico di malattia, che spesso richiede alte dosi di farmaci per il controllo del ritmo che causano effetti collaterali difficili, defibrillatori impiantabili che erogano potenti shock quando il cuore scivola in aritmia e degenze ospedaliere che aggiungono ulteriore stress fisico e psicologico.

La gestione diventa particolarmente impegnativa quando la TV non risponde più ai farmaci o alle procedure di ablazione iniziali. I pazienti in questo stadio, noto come TV refrattaria o allo stadio terminale, sono spesso fragili dal punto di vista medico e ad alto rischio di complicanze dovute a ulteriori procedure invasive.

L’ablazione transcatetere, il trattamento standard per la TV che non risponde ai farmaci, richiede l’anestesia e l’inserimento di un piccolo tubo nel cuore attraverso una vena della gamba per distruggere il tessuto cardiaco anormale.

Sebbene efficaci per alcuni, le procedure ripetute comportano rischi crescenti.

Negli ultimi anni, la radioterapia con aritmia stereotassica (nota anche come STAR) è emersa come una nuova alternativa non invasiva.

Erogando con precisione fasci di radiazioni puntiformi al tessuto cicatrizzato che guida il ritmo cardiaco anormale, mira a raggiungere lo stesso obiettivo dell’ablazione, ovvero riportare il cuore al ritmo normale, senza cateteri invasivi o anestesia.

Nello studio di riferimento ENCORE-VT precedentemente pubblicato dal team della Washington University, le radiazioni cardiache hanno ridotto gli episodi di TV e l’uso di farmaci antiaritmici con modesti effetti a breve termine e migliorato la qualità della vita. Il Dr. Jiang e colleghi hanno progettato la nuova analisi per aggiungere prove comparative sulle radiazioni rispetto all’ablazione, nonché per riportare i risultati a lungo termine.

Per il nuovo studio, hanno analizzato retrospettivamente le cartelle cliniche di 43 pazienti con TV refrattaria ad alto rischio in un singolo centro ad alto volume tra il 2015 e il 2018.

Tutti i pazienti presentavano una TV allo stadio terminale che non rispondeva ai farmaci antiaritmici.

La maggior parte (90%) si era precedentemente sottoposta ad almeno una procedura di ablazione transcatetere e i restanti pazienti sono stati ritenuti troppo ad alto rischio per sottoporsi in sicurezza a un’ablazione transcatetere invasiva.

I pazienti sono stati trattati con radioterapia stereotassica (n=22) o ablazione transcatetere ripetuta standard (n=21).

Quelli nel braccio radioterapia hanno ricevuto una singola frazione/dose di radioterapia, con il trattamento erogato attraverso una stretta collaborazione tra i team di radioterapia oncologica e cardiologia.

I pazienti trattati con radiazioni stereotassiche hanno manifestato un numero sostanzialmente inferiore di effetti collaterali gravi rispetto a quelli trattati con ablazione transcatetere.

Entro un anno dal trattamento, otto pazienti (38%) nel gruppo di ablazione hanno manifestato eventi avversi gravi che hanno richiesto il ricovero in ospedale, rispetto a due pazienti (9%) nel gruppo di radioterapia. Le complicanze si sono verificate anche prima dopo l’ablazione (mediana 6 giorni) rispetto alla radioterapia (10 mesi).

Quattro pazienti del braccio di ablazione sono deceduti entro un mese dal trattamento, tutti poco dopo aver manifestato eventi avversi correlati al trattamento, e uno non è sopravvissuto alla procedura. In confronto, nessun decesso nel braccio radioterapico entro il periodo di follow-up di tre anni è stato attribuito a effetti collaterali correlati al trattamento.

“Dal nostro studio, sembra che le radiazioni potrebbero essere più sicure, soprattutto all’interno di quella finestra temporale iniziale”, ha detto il dottor Jiang.

“Non c’è stato lo stesso picco iniziale di eventi avversi, e questo sembra guidare il beneficio. Molti dei primi eventi avversi gravi dopo l’ablazione sono stati seguiti da vicino, purtroppo, dalla morte dei pazienti”.

“Andare in anestesia per una procedura invasiva può comportare un rischio sproporzionato per una persona che è già molto malata”, ha spiegato.

“Con le radiazioni, non dobbiamo usare l’anestesia. Penso che questo studio evidenzi che le radiazioni sono una procedura non invasiva ci aiuta a evitare una grande quantità di rischi”.

Entrambi i trattamenti sono stati altrettanto efficaci nel controllare l’aritmia. Il tempo prima che i pazienti sperimentassero un nuovo episodio di TV persistente o shock del defibrillatore era una mediana di 8,2 mesi con radiazioni rispetto a 9,7 mesi con ablazione.

La sopravvivenza globale mediana ha favorito la radiazione (28,2 vs 12,2 mesi), sebbene la differenza non fosse statisticamente significativa a causa delle piccole dimensioni del campione.

Il dottor Jiang ha dichiarato: “La nostra interpretazione è che molti pazienti hanno vissuto più a lungo dopo la radioterapia perché hanno evitato le complicazioni precoci che possono seguire l’ablazione”.

Un anno dopo il trattamento, la sopravvivenza globale è stata del 73% per il braccio radioattivo e del 58% per l’ablazione; A tre anni, era del 45% in entrambi i gruppi.

Il dottor Jiang ha sottolineato che lo studio, sebbene incoraggiante, è limitato dalle sue piccole dimensioni e dal suo design retrospettivo. Ha detto che i risultati di RADIATE-VT (NCT 05765175), che sta attualmente accumulando pazienti per il primo studio internazionale, multicentrico, randomizzato controllato per valutare la sicurezza e l’efficacia di questi approcci terapeutici, saranno importanti per confermare questi risultati e identificare quali pazienti possono beneficiare maggiormente.

Sperano anche che i risultati stimolino l’interesse per l’espansione dell’accesso dei pazienti. Pochi centri attualmente offrono radiazioni stereotassiche per la TV, ha detto, “ma penso che la nostra ricerca aggiunga legittimità all’approccio e ne sottolinei il potenziale come opzione per i pazienti, in particolare quelli ad alto rischio di complicanze da anestesia o ablazione”.

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